Medicinska dokumentacija. Punjenje i skladištenje

Medicinski sadržaji sujavnih bolnica i poliklinika, uredi u školama i dječjim vrtićima, privatnim klinikama, rodilištima, ambulanti. Svaka institucija dužna je voditi evidenciju o anketama, medicinskim mjerama, sanitarnim i preventivnim mjerama. Osim toga, medicinski zapisi uključuju računovodstvene i obrasce za izvješćivanje. Jedinstveni dokumenti fiksiraju Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije. Ako određena zdravstvena ustanova zahtijeva vlastitu medicinsku dokumentaciju, tada glavni liječnik to odobri.

U jedinstvenim oblicima, obrazacspecifičan dokument, format, uvjete njezine pohrane. Popunjeni obrasci izvješća trebaju biti točni, pouzdani, pravodobni, s maksimalnom potpunosti. Standardizirano izvođenje primarne dokumentacije na papiru olakšava daljnju obradu u elektroničkom obliku, računovodstvo i analizu. Ovo zauzvrat je važno za planiranje aktivnosti, analizu rada osoblja, procjenu opterećenja zdravstvenih ustanova, učinkovitost njihovih aktivnosti, pružanje statističkih podataka regulatornim tijelima.

Dokumentacija je spremljena uPrema zakonu o povjerljivosti liječnika. Informacije sadržane u njemu ne smiju se otkrivati ​​trećim stranama na isti način kao što nije dozvoljeno prenositi takve dokumente nikome. Naravno, u mnogim slučajevima moguće su iznimke:

1. Na zahtjev, kopije potrebnih obrazaca mogu se dati pacijentu, ali ne i izvorniku.
2. Uz pristanak osobe, podaci iz njegovih dokumenata mogu se prenijeti za publikacije, istraživanje, obuku.
3. Ako građanin ne može donijeti odluku zbog svog zdravstvenog stanja, dopušteno je bez njegovog pristanka dati informacije samo u svrhu liječenja.
4. Prijenos informacija trećim stranama je također moguć u slučajevima kada postoji opasnost od širenja zaraznih bolesti ili otrovanja.
5. Nije potrebna suglasnost maloljetnika na prijenos informacija roditeljima ili skrbnicima za daljnje liječenje.
6. Tijekom suđenja medicinski zapisi mogu se prenositi na zahtjev nadležnih tijela.

Uvjetno, sva medicinska dokumentacija može se podijeliti u nekoliko tipova:

1. Dokumenti koji opisuju stanjepacijenta, dijagnoze, medicinske imenovanja tijekom razdoblja promatranja u jednoj od medicinskih ustanova. Primjeri uključuju "Polikliniku za ambulante ili spavanje", "Povijest rođenja", "Pojedinačna kartica trudnice".
2. Dokumenti koji pružaju komunikaciju između različitihmedicinske ustanove U pravilu, oni nose informacije o sadašnjem stanju pacijenta i potrebu poduzimanja određenih mjera (na primjer, "Ekstrakt s liječničke kartice").
3. Dokumenti koji reflektiraju rad medicinskog osoblja izravno ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Također je moguće podijeliti sve dokumente premaod institucija i stručnjaka koji ih koriste. To uključuje, na primjer, dokumentaciju logopeda, ginekologa, institucija forenzičke medicine, ambulante, i tako dalje.